Projektový návrh – žiadosť o dotáciu
A. Konečný užívateľ
1. Informácie o konečnom užívateľovi (oprávnenom žiadateľovi)
Obchodné meno
Sídlo právnickej osoby	Obec (mesto)
Ulica / číslo domu
PSČ
Tel. č.:
e-mail
IČO	DIČ	IČ-DPH
Platca DPH	áno	nie
Forma účtovníctva	jednoduché podvojné
Právna forma
Adresa na doručovanie písomností	Obec (mesto)
Ulica / číslo domu
PSČ
Kontaktná osoba pre projekt	Meno a priezvisko
Tel. č.:
e-mail:
B. Typ projektu
Zaradenie projektu podľa VZN NSK č. 2/2017 v znení neskorších zmien (Nástroj 1 LEADER NSK)
Číslo opatrenia	Názov	Zaradenie projektu	Podporované aktivity (uviesť číslo a názov) a vybrané podaktivity, ktoré sú predmetom projektu.
1.	Podpora držiteľov regionálnej značky kvality
2.	Podpora činnosti združení a spolkov
2. Podrobný položkový rozpočet projektu
Typ výdavku (rozpísať jednotlivé položky. V prípade potreby vložiť ďalšie riadky)	Suma
.................. EUR
.................. EUR
.................. EUR
.................. EUR
.................. EUR
.................. EUR
.................. EUR
.................. EUR
.................. EUR
.................. EUR
.................. EUR
.................. EUR
3. Zhrnutie rozpočtu projektu
Suma
Celkové oprávnené výdavky projektu spolu	.................. EUR
z toho
dotácia z rozpočtu Nitrianskeho samosprávneho kraja	.................. EUR
bežné výdavky z dotácie NSK:	.................. EUR
kapitálové výdavky z dotácie NSK:	.................. EUR
spolufinancovanie konečného užívateľa (výšku spolufinancovanie podľa typu konečného užívateľa stanovuje PM 1)	.................. EUR
Prípadné neoprávnené náklady projektu spolu	.................. EUR

C. Opis Projektu
Názov projektu
Časový predpoklad realizácie projektu
Predpokladaný začiatok realizácie projektu (mm.rrrr)
Predpokladané ukončenie realizácie projektu (mm.rrrr)
Miesto realizácie projektu v NSK
Okres	Obec	Katastrálne územie	Číslo parcely
Ciele projektu Celkový cieľ projektu Špecifické ciele projektu
Predmet projektu (podrobný popis aktivít projektu a ich obsah)
Splnenie vlastných výberových kritérií pre projekty konečných užívateľov stanovených MAS (zdôvodnenie a opísanie splnenia jednotlivých výberových kritérií pre projekty)
Kritériá pre Opatrenie 1: Projekt je vypracovaný v súlade s cieľmi a opatreniami Stratégie CLLD MAS ZDŽO (10b) Projekt je vypracovaný v súlade s opatreniami definovanými v Programovom manuáli 1 NSK (10b) Projekt spĺňa nasledovné kritériá: vhodnosť, účelnosť a komplexnosť projektu (Projekt podporuje zachovanie tradičných výrobných postupov v súlade s vnútorným potenciálom územia. Projekt súvisí aj s ekonomickým rozvojom alebo projekt kombinuje viacero akcií vytvárajúcich konkrétne podmienky pre ekonomický rozvoj vidieckych obcí (napr., že podporené investície budú mať pozitívny vplyv na zamestnanosť, rozvoj podnikania a pod.), za predpokladu súladu ekonomického rozvoja s ochranou životného prostredia, racionálneho využitia prírodných zdrojov a využitím inovácií.) (40b) spôsob realizácie projektu (10b) rozpočet a nákladová efektívnosť (20b) administratívna, odborná a technická kapacita, udržateľnosť projektu (10b) Kritériá pre Opatrenie 2: - Projekt sa podáva a je realizovaný v jednej obci (5b), resp. Projekt má dosah na viac obcí. (10b) Projekt je vypracovaný v súlade s cieľmi a opatreniami Stratégie CLLD MAS ZDŽO (15b) - Projekt je vypracovaný v súlade s opatreniami definovanými v Programovom manuáli 1 NSK (15b) - Projekt spĺňa nasledovné kritériá: a) vhodnosť, účelnosť a komplexnosť projektu (Projekt prispieva k rozvoju komunitného života, podporuje rozvoj klubovej a spolkovej činnosti a využitím inovatívnych postupov. Projekt podporuje propagovanie regiónu.) (15b) b) spôsob realizácie projektu (10b) c) rozpočet a nákladová efektívnosť(10b) d) administratívna, odborná a technická kapacita, udržateľnosť projektu (5b)
Obstarávanie
Predmet obstarania	Obstarávanie	Odôvodnenie
8. Ak vám bola poskytnutá pomoc zo zdrojov NSK, uveďte za ostatné tri roky:
Názov projektu	Názov dotačného programu NSK	Rok	Dotácia (v EUR)
Napr.: VZN NSK č. ......./ alebo podpora kultúry / podpora športu / podpora cestovného ruchu / /certifikované ubytovanie na vidieku / Nástroj 1, 2 LEADER NSK.
Napr.: VZN NSK č. ......./ alebo podpora kultúry / podpora športu / podpora cestovného ruchu / /certifikované ubytovanie na vidieku / Nástroj 1, 2 LEADER NSK.

D. POVINNÉ PRÍLOHY PROJEKTU
1. Informácia o povinných prílohách
1.	Doklad o zvolení štatutárneho zástupcu organizácie (občianske združenie, spolok alebo iná spoločenská organizácia), napr. zápisnica zo zasadnutia príslušného orgánu združenia (fotokópia). Predkladá sa len v prípade ak projekt spadá Opatrenia 2.
2.	Právny doklad, na základe ktorého bol subjekt (občianske združenie, spolok alebo iná spoločenská organizácia) združený resp. zaregistrovaný v zmysle platnej legislatívy, napr. Stanovy združenia, Doklad o registrácii, Zmluva o spolupráci, zakladajúca listina a pod. (fotokópia). Predkladá sa len v prípade ak projekt spadá Opatrenia 2.
3.	Súhlas vlastníka nehnuteľnosti s realizáciou projektu vrátane doby trvalej udržateľnosti projektu, za účelom preukázania iného než vlastníckeho vzťahu užívať predmet projektu (fotokópia).
4.	Zmluva o vedení bankového účtu konečného užívateľa – predkladateľa projektu alebo aktuálne potvrdenie banky o vedení bankového účtu vrátane uvedenia čísla bankového účtu (fotokópia).
5.	Jednoduchý situačný výkres s technickým opisom (fotokópia).
6.	Projektová dokumentácia a právoplatné stavebné povolenie v zmysle §66, Zákona č. 50/1976 Zb. v znení neskorších predpisov v prípade investícií, pri ktorých sa vyžaduje stavebné povolenie resp. kópiu žiadosti o vydanie stavebného povolenia, vyplnenú v zmysle vyhlášky MŽP SR č. 453/2000 §8, potvrdenú príslušným stavebným úradom. Ohlásenie stavebných úprav / udržiavacích prác v zmysle §57 Zákona č. 50/1976 Zb. v znení neskorších predpisov (fotokópia).
7.	Zápisnica z predbežného prieskumu trhu za účelom stanovenia predpokladanej hodnoty zákazky (fotokópia).
8.	Platný certifikát, ktorý konečného užívateľa oprávňuje používať regionálnu značku kvality na tie tovary a služby, ktoré splnili certifikačné kritériá na základe rozhodnutia príslušnej certifikačnej komisie (fotokópia). Predkladá sa len v prípade ak projekt spadá Opatrenia 1.
9.	Iné (prílohy stanovené MAS).

Poradové čísla príloh sú záväzné.

V prípade ak sa príloha netýka konečného užívateľa, resp. projektu, konečný užívateľ priloží namiesto nej čestné prehlásenie, že táto príloha je z dôvodu zamerania projektu alebo právnej formy predkladateľa projektu nerelevantná.

E. Čestné vyhlásenie konečného užívateľa
Ja, dolu podpísaný ............................................................................... (meno, priezvisko), štatutárny zástupca oprávneného žiadateľa ......................................................................... (názov subjektu) čestne vyhlasujem, že: všetky informácie obsiahnuté v žiadosti sú pravdivé a úplné, údaje uvedené vo formulári žiadosti sú zhodné s údajmi uvedenými v prílohách k žiadosti, všetky úradne neosvedčené fotokópie predložené v rámci žiadosti súhlasia s originálmi, mám, resp. zabezpečím zdroje na spolufinancovanie projektu, projekt budem realizovať v zmysle predloženej žiadosti a zmluvne dohodnutých podmienok, na uvedený projekt som nežiadal inú pomoc zo zdrojov NSK, EÚ ani z národných zdrojov, maximálny podiel štátu na mojom majetku nepresahuje 25%, nemám v čase podania žiadosti záväzky po lehote splatnosti (s výnimkou splátkových kalendárov potvrdených veriteľom) voči: správcovi dane v zmysle zákona č. 563/2009 Z.z. o správe daní (daňový poriadok) a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (splnenie daňových povinností) okrem záväzkov voči obciam v zmysle zákona č. 582/2004 Z.z. o miestnych daniach a miestnom poplatku za komunálne odpady a drobné stavebné odpady (netýka sa dane z nehnuteľnosti), Nitrianskemu samosprávnemu kraju, nie som v likvidácii, neprebieha voči mne konkurzné konanie a na majetok, ktorý je predmetom projektu, neprebieha exekučné konanie, bez zbytočného odkladu písomne oznámim MAS všetky prípadné zmeny týkajúce sa žiadosti ako aj žiadateľa, ktoré nastanú v čase od podania žiadosti po uzavretie Zmluvy o poskytnutí dotácie/ NFP. V prípade, že predkladaný projekt bude schválený, tak: súhlasím s pravidelným monitorovaním projektu, budem archivovať všetky účtovné dokumenty súvisiace s realizáciou projektu po dobu 3 rokov od ukončenia projektu, dávam súhlas na výkon kontroly príslušným kontrolným orgánom NSK a SR. Oprávnený žiadateľ (konečný užívateľ) podpisom tohto čestného vyhlásenia podľa ustanovenia § 11, ods. 1, písmena a) zákona č. 211/2000 Z. z. o slobodnom prístupe k informáciám a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (nehodiace sa prečiarknite) udeľuje súhlas neudeľuje súhlas so sprístupnením informácií a dokladov, ktoré sú súčasťou spisu projektu. Som si vedomý možných trestných následkov a sankcií v prípade uvedenia nepravdivých alebo neúplných údajov, ktoré vyplývajú z ustanovení § 225 ods. 1 zákona č. 300/2005 Z. z. (Trestného zákona). Zaväzujem sa bezodkladne písomne informovať o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností.

G. Štatutárny zástupca konečného užívateľa
Štatutár (titul, meno, priezvisko):
Miesto:
Dátum:
Podpis:	Pečiatka:
h. Prijatie projektu v kancelárii / sídle MAS
Manažér MAS (titul, meno, priezvisko):
Podpis:
Dátum prijatia žiadosti: